Социальная психиатрия. Недобровольные виды оказания психиатрической помощи. История социальной психиатрии

В современном обществе одним из важнейших факторов является его психическое здоровье. Поэтому первоочередной задачей является создание оптимально интегрированной системы помощи и опеки людям, страдающим заболеваниями психики.

Социальная психиатрия за последние десятилетия претерпела множество изменений, являющихся довольно существенными. По мнению мировых медицинских кругов, социальная психиатрия определяется как модель, которая наиболее приближена к потребностям больного. В том числе, она считается более эффективной, если сравнивать ее с институционной системой. Это касается терапевтической результативности, а также применения финансовых средств, которые выделяются на психиатрическую помощь.

Благодаря социальной психиатрии каждый пациент может воспользоваться средствами локальной среды, активно черпать силы в окружении, которое ему хорошо знакомо. Как уверяют специалисты, главной задачей социальной психиатрии считается предоставление шанса личности с заболеванием психики выполнять свои функции в обществе, а это значит, что человек может работать, или заниматься учебой. При планировании внедрения системы, основой которой является социальная психиатрия, необходим интегрированный подход, а также теснейшее сотрудничество институтов образования, здравоохранения, социальной помощи, работы. Лишь при таком подходе можно рассчитывать, что будет создана оптимальная организация медпомощи, полностью соответствующая интересам больных.

Социальная психиатрия определяется, как широкая междисциплинарная область исследований, в которую включены и практические применения. В том числе, это данные из области социологии, психотерапии, психиатрии, медицинской психологии. Центром социальной психиатрии являются проблемы, имеющие отношение к социальному здоровью индивида, его непосредственному взаимодействию с окружающей средой. На сегодняшний день в этом направлении не имеется научной концепции, которую можно было бы назвать устоявшейся и общепризнанной. У ученых, занимающихся данным вопросом, разброс мнений чрезвычайно широк. Например, М. Кабанов, являющийся ведущим специалистом по отечественной социальной психиатрии, подчеркивает, что при тесной связи клинической и социальной психиатрии, между ними довольно условная граница.

Мнения различных исследователей о социальной психиатрии различны. Например, американским психиатром E. Sorel было предложено рассматривать данное направление, как Науку о человеке. В том числе, он предполагал, что благодаря своей гуманистической традиции и системной ориентации, социальной психиатрии отведено ведущее положение, когда речь идет о ее интеграции в культуральной и семейной психотерапии, имеющей психобиологические аспекты. Ученым из Англии Leighton в свое время было представлено пять положений, которые обозначают сущность предмета. Прежде всего, имеется в виду ориентация на общность людей, также ориентация на различные социокультурные процессы, происходящие в обществе. Они должны быть применены для оказания помощи больным с нарушением психики.

Далее включен такой пункт, как ответственность непосредственно перед обществом, а не перед определенным пациентом, внесение определенных клинических заданий в общественные социальные системы. Также, по мнению ученого, клиническая психиатрия должна содержать знания общественных наук, которые изучают поведение человека. Если взять в качестве примера мнение немецкого ученого K. Doerner, являющегося лидером немецкой социальной психиатрии, то он утверждает, что основой в данном случае считается терапевтическая практика, а также эмпирические исследования в этой области. Их направленностью является реадаптация больного, и дальнейшая интеграция человека в социальное окружение.

На основании этого сделаны выводы, что психиатрическая наука, так же, как и практика, находится в тесной взаимосвязи с целым рядом различных дисциплин. То есть, социальная психиатрия наделена корнями не только в самой психиатрии, но в таких областях, как социальная психология, социология. А практические корни прослеживаются в контактах между социальным окружением, врачами, родственниками, пациентами. Существует дефиниция одного из представителей немецкой науки, H. Strotzka, представляющего данный раздел медицины, изучающий значимость культурных и социальных факторов. По его мнению, социальная психология решает вопросы психосоциальных зависимых расстройств, вплоть до психосоматических расстройств и неврозов.

Практика социальной психиатрии в западных странах называется общинной психиатрией. Такая практика представляет собой идею по децентрализации психиатрической помощи, и он выносится за стационарные границы, и проводится в менее масштабном социальном окружении, то есть, в районы по месту проживания. При этом используется необходимый набор амбулаторных и полустационарных звеньев. К тому же, общинная психиатрия представляет собой воплощенную в жизнь идею, заключенную в приближении услуг клиенту. Имеется в виду психиатрическая, медицинская помощь, определенные реабилитационные услуги. А все это предназначено для того, чтобы пациент не был исключен из привычного для него социального окружения, и мог воспользоваться услугами именно по месту жительства.

Психиатрия (от греческого «лечение души») - это наука о патологических изменениях психики человека. Она занимается вопросами этиологии, патогенеза, диагностики, терапии и многими другими аспектами душевных расстройств. Выделяют клиническую и социальную психиатрию.

Клиническая психиатрия изучает проявления, симптоматику (клиническую картину) психических заболеваний, биологическую сущность тех патологических изменений в организме, которые приводят к расстройствам психики.

Психиатрия подразделяется на общую и частную психиатрию. Общая психиатрия изучает основные, свойственные многим психическим болезням, закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, методы исследования и лечения. Частная психиатрия исследует аналогичные вопросы при отдельных психических заболеваниях.

В психиатрии, особенно отечественной, традиционно основное внимание уделялось клиническим (биологическим) аспектам психических заболеваний. В настоящее время одним из приоритетных направлений в психиатрии признается изучение ее социальных аспектов. Как предмет научных знаний и практической деятельности, социальная психиатрия остается недостаточно изученной и спорной дисциплиной. Зарубежные и отечественные психиатры высказывают разные точки зрения на предмет социальной психиатрии, ее задачи и методы.

По мнению известного английского ученого A. Leighton, предмет социальной психиатрии определяют пять основных положений:

1) социальная психиатрия ориентируется на общности людей;

2) социальная психиатрия ориентируется на социокультурные процессы в обществе и конструктивно использует их при оказании помощи психически больным;

3) социальная психиатрия ответственна в большей мере перед обществом и его институтами, нежели перед конкретным пациентом;

4) социальная психиатрия привносит клинические знания в стратегически важные структуры социальной системы общества;

5) социальная психиатрия привносит в клиническую психиатрию знания общественных наук о поведении человека.

Швейцарский психиатр L.Ciompi рассматривает социальную психиатрию как «часть общей психиатрии, которая понимает и лечит пациента в пределах, а также вместе с его социальным окружением».

Сотрудники Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий) сформулировали определение социальной психиатрии, которое обобщает мнения разных ученых по данному вопросу и потому является наиболее полным. Вот оно:

«Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел психиатрии, изучающий социальные аспекты психических заболеваний. К ним относятся такие, как влияние социальных, культуральных, этнических и экологических факторов на психическое здоровье; связь этих факторов с распространенностью, возникновением, клиническими проявлениями и динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии».

Главная теоретическая проблема социальной психиатрии заключается в изучении взаимодействия биологических и социальных факторов в норме и патологии. Предметом социальной психиатрии выступает не отдельно взятый больной, а закономерности этиопатогенеза психических расстройств в определенных социальных группах, особенности групповых психопатологических реакций и поведения в ответ на воздействие изменяющегося социума и жизнедеятельности. Социальная психиатрия включает в себя не только эмпирическую науку, базирующуюся на социологии, но и терапевтическую практику, главной целью которой является сохранение психического здоровья и интеграция психически больных в социум.

Основные исследовательские вопросы касаются взаимоотношений между психическими расстройствами и такими социальными переменными, как семья, работа, жилищная ситуация, принадлежность к определенному общественному классу, культурные особенности и традиции, степень развития системы медицинской помощи, которые определяют возможности профилактики и терапии.

Социальные методы воздействия терапии психически больных развиваются вместе с обществом. Все шире в психосоциальной работе прибегают к привлечению ресурсов так называемых терапевтических сообществ, в которые входят врачи, социальные работники, родственники, друзья, сослуживцы, ближайшее социальное окружение психически больных. Значение терапевтических сообществ для реабилитации психически больных столь велико, что для описания их работы используется особый термин «общественная психиатрия» (community psychiatry). Социальная реабилитация в этом случае осуществляется не только в лечебных и социальных учреждениях - местом действия становятся семья, школа, иногда рабочее место или даже улица.

В задачи социальной психиатрии входит изучение:

состояния психического здоровья в различные возрастные периоды и у представителей разных социальных групп;

влияния микрои макросоциальных факторов на психическое здоровье, на возникновение и течение психических расстройств;

закономерностей появления и развития психических расстройств под воздействием психоэмоционального стресса и социальных катаклизмов;

роли социальных факторов в формировании социопатий и деструктивного (девиантного, делинквентного, суицидального) поведения;

социальных последствий психических заболеваний (для психически больных и для общества в целом);

возможностей социальных воздействий в профилактике психических расстройств, терапии и реабилитации психически больных;

проблем совершенствования организационных форм и методов социальной помощи психически больным;

отношения общества к психически больным и проведение программ, направленных на дестигматизацию.

Человек - существо психосоциальное. В нем нет ни одной функции, не связанной с социальными процессами. Социальные условия определяют развитие, формирование и функционирование человека. Поэтому психическое здоровье как индивида, так и нации непосредственно зависит от условий жизни общества. В зависимости от социального состояния общество может или способствовать нормальному развитию личности, сохранению психического здоровья, или оказывать патогенное воздействие на него. В свою очередь, психическое здоровье нации влияет на социально-экономическое состояние государства.

Но что следует подразумевать под понятием «здоровье» и, в частности, «психическое здоровье»? За прошедшие тысячелетия человечество до сих пор не выработало единой точки зрения на понятия «норма», «здоровье» и «болезнь». Существует более 200 определений здоровья, но ни одно не охватывает всех параметров этого комплексного понятия. В историческом аспекте здоровье и норму понимали по-разному, в зависимости от развития общества, науки и отношения к проблеме личности. Норма - понятие динамичное и зависящее от множества параметров, в том числе от внешней среды, в которой находится человек. Например, для человека, находящегося в космосе, и для человека, сидящего на зеленой лужайке, состояние психофизической нормы будет различным. Кроме того, в разные возрастные периоды жизни интеллектуальные, эмоциональные, личностные характеристики нормы имеют разные диапазоны. Ребенок, взрослый человек или старец в одинаковой экстремальной ситуации будут проявлять различные эмоциональные реакции и формы поведения, которые будут соответствовать или не соответствовать возрастной норме.

Существует многообразие переходных состояний от нормы к патологии, и не всегда это фиксируется самим индивидом или при медицинском осмотре. Здоровье, болезнь относятся к состояниям объективным, но имеют сугубо индивидуальную оценку. При одинаковых физиологических показателях жизнедеятельности организма один человек будет себя воспринимать больным, а второй - здоровым.

Многие психически больные искренне убеждены в своем психическом здоровье и нормальности. Часто в состоянии психоза, когда психическое расстройство и неадекватное поведение очевидно для окружающих, человек не чувствует себя больным, у него отсутствует критическое отношение к своему заболеванию и поведению.

В социальной медицине разграничивают понятия «болезнь» и «нездоровье». Термин «болезнь» относится к объективной физической патологии, биологическому субстрату. «Нездоровье» - социальное проявление болезни, то, что лежит за биологическим субстратом. Это субъективное ощущение недомогания или ограничения функции. Для личности ощущение здоровья связано с возможностью реализовать себя. Поэтому вполне возможно, что при отсутствии заболевания человек может расценивать свое состояние как болезненное. Например, при потере конечности в результате травмы. Болезнь как биологическое расстройство в данном случае отсутствует, но важно субъективное психологическое отношение к дефекту и степень сохранности функционирования.

Как отмечает В.М.Розин, быть здоровым - значит быть способным к развитию. Говоря о здоровье ребенка, имеется в виду не только состояние его интеллектуальных способностей на данный период времени, но и способность отвечать социальным требованиям в будущей жизни - эффективно учиться, служить в армии, эффективно проявлять себя в трудовой деятельности, создать семью и воспитать здоровых детей.

Здоровье субъекта определяется его составляющими - физическим, психическим, нравственным и социальным здоровьем. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Социальная полноценность индивида определяется не только его биологическим состоянием и личностной оценкой. Во многом ее восприятие зависит от социальных отношений и культуры, сформировавшейся в стране.

Психическое здоровье - это одна из составляющих общего здоровья человека. Под психическим здоровьем понимают такое состояние индивида, которое характеризуется цельностью и согласованностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осмысленной деятельности, адекватные (с учетом этнокультурных критериев) формы поведения.

Понятие психической болезни используется в трех смыслах: как отсутствие здоровья, как наличие страдания, как патологический процесс, имеющий либо физическую, либо психическую природу. Но если в соматической практике понятие болезни вызывает споры, то в психиатрии - тем более. Психически больной человек может испытывать сильные субъективные страдания, не имея при этом никаких объективных признаков физической патологии, и наоборот, при неадекватном поведении чувствовать себя прекрасно, в то время как все окружающие признают его психически больным.

Проявления болезни носят отпечаток той культурной среды, в которой воспитывался человек. Поэтому одно и то же заболевание в различных социальных средах может проявляться по-разному. В культурных и социальных слоях, где психические расстройства (или определенные формы психических расстройств) не находят поддержки со стороны общества, увеличивается соматизация этих расстройств или их соматическая направленность. Например, в Китае депрессия чаще соматизирована (больные предъявляют жалобы на расстройство со стороны внутренних органов), а в Америке и Европе характеризуется чаще как потеря энергии и эмоций.

До сих пор речь шла о понятии индивидуального психического здоровья. Для социальной психиатрии важно понятие общественного психического здоровья.

Общественное психическое здоровье характеризуется уровнем психического здоровья популяции, распространенностью в ней психических заболеваний, алкоголизма и наркомании, умственной неполноценности, суицидов. Общественное психическое здоровье является индикатором интеллектуального и нравственного состояния общества, его духовного потенциала.

Изучением состояния психического здоровья населения занимается эпидемиология. Эпидемиология - это наука о закономерностях возникновения, распространения и течения болезней, выявляемых при популяционных исследованиях.

Эпидемиология пользуется понятиями, определяющими количественные критерии психического здоровья или, вернее, нездоровья. Основными из них являются заболеваемость и болезненность.

Заболеваемость отражает число новых случаев болезни, возникающих в определенной социальной группе или населении в целом за единицу времени, чаще всего - в год. Показатель заболеваемости выражается числом таких случаев на 100, 1000 (более приемлемо), 10000 или на 100000 населения.

Болезненность или распространенность заболевания - это число больных с изучаемым заболеванием, которое имеется в определенной популяции в данное время. Как и показатель заболеваемости, показатель болезненности рассчитывается на 100, 1000, 10000, 100000 населения. Иногда используется процентное исчисление.

Одним из показателей состояния здоровья населения является инвалидность. При оценке инвалидности пользуются статистическими данными об общем числе инвалидов в населении и числе больных с впервые в данном году установленной инвалидностью. Для правильного понимания состояния инвалидности большое значение имеют динамика инвалидности в течение определенного отрезка времени, причины инвалидности и возрастное распределение.

Эпидемиологические и статистические данные могут служить основой для определения государственной политики в области охраны психического здоровья, направлений развития службы поддержки психически больных как в целом по стране, так и в отдельных регионах.

В то же время показатели общественного здоровья отражают уровень цивилизованности страны, ее экономического развития, социально-политического состояния, степени заинтересованности государства и общества в здоровье и соблюдении гражданских прав каждого его члена.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите основные разделы психиатрии и дайте им определение.

2. Какие задачи решает социальный психиатр?

3. Дайте определение понятий «индивидуальное психическое здоровье» и «общественное психическое здоровье».

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Т. В. ЗОЗУЛЯ

СОЦИАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Учебно-методическим объединением вузов России по образованию в области социальной работы в качестве учебного пособия для студентов факультетов социальной работы

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор В. С. Соколова;

кандидат медицинских наук, доцент Г. В. Скобло

Зозуля Т. В.

Основы социальной и клинической психиатрии: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Издательский центр «Академия», 2001. - 224 с.

В пособии освещены теоретические вопросы социальной психиатрии, приведено описание клинических проявлений психических расстройств и наиболее распространенных заболеваний и тех изменений в социальной адаптации, к которым они приводят. Предложены практические рекомендации по организации социальной работы с психически больными в специализированных учреждениях и в быту, рассмотрены методологические аспекты социальной реабилитации, методы и технология социальных воздействий, направленных на улучшение качества жизни больного человека.

Книга будет полезна также социальным работникам, социальным педагогам и психиатрам.

Предисловие

Развитие социальной помощи приобретает все большую значимость в современной психиатрии. Это обусловлено масштабами распространенности психических расстройств и тяжестью их социальных последствий. Современная социально-экономическая ситуация, оказывая мощные и разнообразные стрессогенные воздействия, пагубно отражается на психическом здоровье населения. Каждый третий гражданин России в своей жизни сталкивается с проблемами нарушения психического здоровья. В последнее десятилетие наблюдается увеличение количества психических расстройств, завершенных суицидов, тяжких правонарушений.

Особенно уязвимыми в этой ситуации оказываются люди, страдающие психическими расстройствами. Им труднее адаптироваться к быстро меняющимся условиям жизни, для них более остро стоят проблемы материального обеспечения, получения медицинской помощи, трудоустройства. При хронически текущих психических заболеваниях в значительной мере нарушаются социальное функционирование, а также мотивационно-волевые компоненты личности, вследствие чего снижаются возможности больных самостоятельно обеспечивать свою жизнь, сужаются и деформируются их контакты с окружающими.

Для укрепления психического здоровья населения требуется предпринимать превентивные социальные меры, а психически больным обеспечить социальную поддержку. В последнее время особенно актуальным становится создание новой организационной модели, в которой фармакологические реформы сочетались бы с социально ориентированными формами психиатрической помощи. Ключевой фигурой в такой модели оказания помощи психически больным, осуществления лечения, ухода, защиты их интересов, обеспечения реабилитационных программ должен стать социальный работник.

Поэтому особенно важно, чтобы социальные работники ориентировались в основных проблемах социальной и клинической психиатрии.

Именно этой цели и служит данное учебное пособие. В нем раскрываются такие важные для будущих специалистов по социальной работе вопросы, как биосоциальная сущность психических расстройств, организация социальной работы с психически больным в специализированных учреждениях и социуме. В пособии освещены также теоретические вопросы социальной психиатрии, дано описание клинических проявлений психических расстройств и наиболее распространенных психических заболеваний.

В дополнение к изданным ранее руководствам и учебникам по психиатрии это пособие знакомит с изменениями в социальной адаптации, к которым приводят психические заболевания. Особое внимание в нем уделено методологическим аспектам социальной реабилитации, методам и технологии социальных воздействий, направленных на улучшение качества жизни психически больного человека.

Все эти знания будут полезны как студентам социальных вузов, так и уже действующим социальным работникам, социальным педагогам, психиатрам и организаторам медико-социальной помощи в психиатрии.

Глава I ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ ПСИХИАТРИЯ И ЕЕ СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Психиатрия (от греческого «лечение души») - это наука о патологических изменениях психики человека. Она занимается вопросами этиологии, патогенеза, диагностики, терапии и многими другими аспектами душевных расстройств. Выделяют клиническую и социальную психиатрию.

Клиническая психиатрия изучает проявления, симптоматику (клиническую картину) психических заболеваний, биологическую сущность тех патологических изменений в организме, которые приводят к расстройствам психики.

Психиатрия подразделяется на общую и частную психиатрию. Общая психиатрия изучает основные, свойственные многим психическим болезням, закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, методы исследования и лечения. Частная психиатрия исследует аналогичные вопросы при отдельных психических заболеваниях.

1) социальная психиатрия ориентируется на общности людей;

5) социальная психиатрия привносит в клиническую психиатрию знания общественных наук о поведении человека.

«Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел психиатрии, изучающий социальные аспекты психических заболеваний. К ним относятся такие, как влияние социальных, культуральных, этнических и экологических факторов на психическое здоровье; связь этих факторов с распространенностью, возникновением, клиническими проявлениями и динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии».

Главная теоретическая проблема социальной психиатрии заключается в изучении взаимодействия биологических и социальных факторов в норме и патологии.Предметом социальной психиатрии выступает не отдельно взятый больной, а закономерности этиопатогенеза психических расстройств в определенных социальных группах, особенности групповых психопатологических реакций и поведения в ответ на воздействие изменяющегося социума и жизнедеятельности. Социальная психиатрия включает в себя не только эмпирическую науку, базирующуюся на социологии, но и терапевтическую практику, главной целью которой является сохранение психического здоровья и интеграция психически больных в социум.

В задачи социальной психиатрии входит изучение:

состояния психического здоровья в различные возрастные периоды и у представителей разных социальных групп;

влияния микро- и макросоциальных факторов на психическое здоровье, на возникновение и течение психических расстройств;

социальных последствий психических заболеваний (для психически больных и для общества в целом);

проблем совершенствования организационных форм и методов социальной помощи психически больным;

отношения общества к психически больным и проведение программ, направленных на дестигматизацию.

В социальной медицине разграничивают понятия «болезнь» и «нездоровье». Термин «болезнь» относится к объективной физической патологии, биологическому субстрату. «Нездоровье» - социальное проявление болезни, то, что лежит за биологическим субстратом. Это субъективное ощущение недомогания или ограничения функции. Для личности ощущение здоровья связано с возможностью реализовать себя. Поэтому вполне возможно, что при отсутствии заболевания человек может расценивать свое состояние как болезненное. Например, при потере конечности в результате травмы. Болезнь как биологическое расстройство в данном случае отсутствует, но важно субъективное психологическое отношение к дефекту и степень сохранности функционирования.

Психическое здоровье - это одна из составляющих общего здоровья человека. Подпсихическим здоровьем понимают такое состояние индивида, которое характеризуется цельностью и согласованностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осмысленной деятельности, адекватные (с учетом этнокультурных критериев) формы поведения.

До сих пор речь шла о понятии индивидуального психического здоровья. Для социальной психиатрии важно понятие общественного психического здоровья.

Общественное психическое здоровье характеризуется уровнем психического здоровья популяции, распространенностью в ней психических заболеваний, алкоголизма и наркомании, умственной неполноценности, суицидов. Общественное психическое здоровье является индикатором интеллектуального и нравственного состояния общества, его духовного потенциала.

Изучением состояния психического здоровья населения занимается эпидемиология. Эпидемиология - это наука о закономерностях возникновения, распространения и течения болезней, выявляемых при популяционных исследованиях.

Заболеваемость отражает число новых случаев болезни, возникающих в определенной социальной группе или населении в целом за единицу времени, чаще всего - в год. Показатель заболеваемости выражается числом таких случаев на 100, 1000 (более приемлемо), 10000 или на 100000 населения.

Болезненность или распространенность заболевания - это число больных с изучаемым заболеванием, которое имеется в определенной популяции в данное время. Как и показатель заболеваемости, показатель болезненности рассчитывается на 100, 1000, 10000, 100000 населения. Иногда используется процентное исчисление.

Одним из показателей состояния здоровья населения является инвалидность. При оценке инвалидности пользуются статистическими данными об общем числе инвалидов в населении и числе больных с впервые в данном году установленной инвалидностью. Для правильного понимания состояния инвалидности большое значение имеют динамика инвалидности в течение определенного отрезка времени, причины инвалидности и возрастное распределение.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите основные разделы психиатрии и дайте им определение.

2. Какие задачи решает социальный психиатр?

3. Дайте определение понятий «индивидуальное психическое здоровье» и «общественное психическое здоровье».

Переходя к определению предмета социальной психиатрии, в первую очередь следует отметить парадоксальный факт. Вплоть до настоящего времени социальная психиатрия не только не имеет своей устоявшейся научной концепции и общепризнанной дефиниции, но и понимается в разных странах и научных школах весьма различно, причем точки зрения психиатров нередко являются прямо противоположными и взаимоисключающими.

Ряд видных специалистов занимает радикальные позиции. Одни из них полагают, что психиатрия как наука социальна по самой своей сути, поэтому выделение из нее социальной психиатрии является бессмысленной тавтологией. Другие, исходя из тех же посылов, напротив, хотели бы использовать термин «социальная психиатрия» вместо привычного термина «психиатрия». Следующая группа исследователей предлагает расценивать социальную психиатрию как самостоятельную и полностью автономную научную дисциплину, занимающую свое собственное место между психиатрией и социологией. Более того, некоторые социологи (преимущественно в США) придерживаются мнения, что социальная психиатрия вообще является разделом социологии. Их оппоненты настаивают на том, что социальная психиатрия - это ветвь (направление, раздел) общей психиатрии. Существует точка зрения, что в компетенцию социальной психиатрии входят лишь вопросы реабилитации и социальной поддержки психически больных, поэтому социальная психиатрия являет собой не научное направление, а четко очерченную сферу практической деятельности психиатров, общественных и государственных организаций. Представители иной позиции определяют предмет социальной психиатрии значительно шире, считая приоритетными именно научные исследования влияния социальных факторов на психическое здоровье.

Таким образом, разброс мнений является чрезвычайно широким, и неудивительно, что английский исследователь A. Sims (1983), отмечая долгую историю социальной психиатрии, искренне признается, что «совершенно не ясно, что же означает этот термин». Не менее известный швейцарский психиатр В. Luban-Plozza (1986), расценивая изучение человеческих факторов как путь в психиатрию будущего, приходит к справедливому выводу, что «в социальной психиатрии мы все в большей или меньшей степени студенты».

Лишь небольшая часть психиатров пытается определить дефиниции и границы социальной психиатрии, ее цели, задачи и методы, выработать концептуальные подходы к пониманию и трактовке данного понятия.

Один из ведущих представителей социального направления в отечественной психиатрии М.М. Кабанов (1990) отмечает, что проблемы социальной психиатрии настолько тесно увязаны с проблемами клинической психиатрии, что граница между ними весьма условна. В то же время, свидетельствует автор, та область психиатрии, которая стремится к более углубленному изучению ее психосоциальных аспектов (социальная психиатрия), конечно же, имеет свою специфику и методологию. Развивая эту точку зрения, И.Н. Гурвич (1990) подчеркивает, что социальная психиатрия имеет свой, присущий только ей предмет исследования и практических действий, заключающийся в анализе психического здоровья отдельных групп населения в связи с социальными условиями их жизнедеятельности.

На проходившем в 1989 г. в Ленинграде Международном симпозиуме по фундаментальным и прикладным исследованиям в социальной психиатрии американский психиатр Е. Sorel определил социальную психиатрию как науку о человеке, которая в силу своей системной ориентации и гуманистической традиции должна занять ведущее положение в интеграции семейной и культураль-ной психиатрии с психобиологическими аспектами.

Немецкий исследователь Н. Haselbeck (1995) предлагает рассматривать предмет социальной психиатрии в трех плоскостях: научно-теоретической, практической и политико-философской.

Научно-теоретический уровень предполагает изучение роли социальных (в частности, стрессовых) факторов в развитии психической патологии, психического заболевания как «социального конструкта», а также разработку индивидуальных и общественных механизмов противодействия патогенному влиянию стрессов.

Практический уровень направлен на повышение доступности социально-психиатрической помощи и гарантирование ее полноценности всем категориям психически больных, координацию деятельности социально-психиатрических служб, а также на достижение равенства психически и соматически больных во всех медико-социальных сферах жизни.

Политико-философский уровень призван ответить на вопрос: в чьих интересах и в чью пользу осуществляется профессиональная деятельность психиатров?

Известный английский ученый A. Leighton (1960) постулирует пять основных положений , определяющих предмет социальной психиатрии. К ним относятся следующие:

социальная психиатрия ориентируется на общности людей;
социальная психиатрия ориентируется на социокультуральные процессы в обществе и конструктивно использует их при оказании помощи психически больным;
социальная психиатрия ответственна в большей мере перед обществом и его институтами, нежели перед конкретным пациентом;
социальная психиатрия привносит клинические знания в стратегически важные структуры социальной системы общества;
социальная психиатрия привносит в клиническую психиатрию знания общественных наук о поведении человека.

Значительное внимание проблеме предмета социальной психиатрии уделяется в трудах К. Doerner (1995), являющегося в последние годы одним из лидеров немецкой социальной психиатрии. Этим исследователем были сформулированы девять базисных принципов социальной психиатрии.

Социальная психиатрия предполагает равенство возможностей всех членов общества, включая психически больных.
Социальная психиатрия отрицает еще встречающееся сугубо биологическое понимание психического заболевания.
Психиатрические диагнозы не должны носить стигматизирующего (эти-кетирующего) характера.
Социальная психиатрия признает и изучает комплексное влияние социальных факторов на психическое здоровье.
В основе социально-психиатрической помощи должны лежать принципы солидарности с психически больными.
Особая роль в лечении психически больного должна принадлежать терапевтическому сообществу, включающему в себя врачей, социальных работников, родственников и других лиц из ближайшего социального окружения пациента.
Терапевтическое сообщество должно служить альтернативой институциональному подходу к лечению.
Приоритетом деятельности психиатров являются профилактика и реабилитация.
Резюмирующий принцип: предмет социальной психиатрии составляют эмпирические исследования и терапевтическая практика, направленные на реадаптацию психически больного и его интеграцию в социальную реальность.

Нам представляется, что это определение предмета социальной психиатрии достаточно адекватно и разносторонне отражает ее сущность и содержание. В частности, процитированные базисные принципы социальной психиатрии весьма четко представляют ее как направление психиатрической науки и практики, а не отдельную научную дисциплину. Вместе с тем социальная психиатрия находится в тесной взаимосвязи с целым рядом смежных научных дисциплин. Так, по мнению F.C. Redlich (1987), социальная психиатрия имеет свои научные корни не только в психиатрии, но и в социологии и социальной психологии, а практические корни - в напряженном пространстве повседневности, взаимодействии, контактах между больными, их родственниками, социальным окружением, врачами.

Автор предупреждает, что в силу особенностей социальной психиатрии перед ней всегда стоит опасность попасть под влияние общественных или медицинских идеологий. Комментируя это положение F.C. Redlich, приходится с сожалением признать, что XX в. дал немало печальных примеров идеологизации и политизации психиатрии. Достаточно вспомнить теории психического оздоровления нации путем уничтожения психически больных в фашистской Германии или псевдонаучные концепции об отсутствии социальных условий для возникновения психических расстройств при социализме, а также злоупотребления психиатрией в политических целях в бывшем СССР.

Рассмотрев современные представления о предмете социальной психиатрии, переходим к ознакомлению с дефинициями (определениями) данного понятия. Здесь следует оговориться, что нам представляется целесообразным привести лишь те определения, которые, на наш взгляд, соответствуют комплексному и целостному пониманию предмета социальной психиатрии.

В фундаментальном английском руководстве «Основы социальной психиатрии», вышедшем в свет в 1993 г., J.P. Leff дает весьма краткое определение: «Социальная психиатрия изучает влияние социальной среды на психически больного и влияние психически больного на социальную среду».

F.C. Redlich, D.X. Freedmann (1970), разделяя эту точку зрения, подчеркивают, что социальная психиатрия является ветвью психиатрии, которая в большей степени охватывает группы (сообщества), нежели отдельных индивидов. Кроме того, авторы считают, что составными частями социальной психиатрии являются семейная психиатрия, транскультуральная психиатрия и групповая динамика. Немецкий ученый Н. Toelle (1991) уточняет в своем определении социальной психиатрии, что она изучает психосоциальные, в особенности межличностные, отношения психически больных в той мере, насколько они значимы в генезе заболевания, терапии и реабилитации. G. Huber (1987), давая определение социальной психиатрии, ставит на передний план практическую сторону этого направления. Поэтому в его формулировке социальная психиатрия представляет собой разнообразные формы и методы лечения и реабилитации психически больных (дневные и ночные клиники, клубы пациентов, мастерские, общежития и т. п.), что является неотъемлемой частью современной психиатрии. Кроме того, автор вполне правомерно относит к компетенции социальной психиатрии проблему отношения общества к психически больному.

Одно из наиболее полных определений принадлежит видному представителю немецкой социальной психиатрии Н. Strotzka (1965). Согласно его дефиниции, социальная психиатрия - это раздел социальной медицины, изучающий значение социальных и культуральных факторов для психического здоровья и его расстройств. По мнению автора, социальная психиатрия рассматривает важнейшую медицинскую и социально-политическую проблему нашего времени - психосоциальнозависимые расстройства (от психосоциальной дезадаптации до неврозов и психосоматических расстройств). Принципиально важным является замечание Н. Strotzka о том, что социальная психиатрия не является самостоятельной научной дисциплиной. Она лишь использует в рамках психиатрии «комбинацию технологий», в частности, технологии социальных наук, так же как соматическая медицина может использовать достижения химии.

Опираясь на богатый опыт отечественной психиатрии, современные научные представления и собственные исследования, проводящиеся в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, нами [Дмитриева Т.Б., Положий Б.С, 1994] дано следующее определение социальной психиатрии:

«Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел психиатрии, изучающий влияние факторов социальной среды на психическое здоровье, их связь с распространенностью, возникновением, клиническими проявлениями и динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии».

В этом определении отражен ряд принципиальных научных позиций.

Во-первых, это касается понимания социальной психиатрии как самостоятельного (имеющего свои цели, задачи, методологию) раздела психиатрии. Это означает наше несогласие с приданием социальной психиатрии статуса отдельной научной дисциплины.

Во-вторых , мы не разделяем мнения ряда психиатров о сугубо практическом значении социальной психиатрии, что сводит ее задачи лишь к проблеме социальной реадаптации психически больных. С нашей точки зрения, крайне важным является изучение роли социальных факторов во всей этиопатогенетической цепи развития психической патологии - возникновение, клиническое оформление, динамика, прогноз, исход, распространенность.

В-третьих , к числу важнейших задач социальной психиатрии мы относим разработку принципов социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике, что имеет непосредственное значение для психиатрической практики. При этом особое внимание следует уделять саногенным факторам социальной среды как условию укрепления психического здоровья и предупреждения развития психических расстройств.